生命保険

保険はトラブルが多い?!保険の保障金が下りなかったという事例について

ネット上では「医療保険を掛けていたのに保障金が支払われなかった」トラブルを目にします。しかしこれらのトラブルの原因は加入者側に問題があることが多いです。

保険会社は契約書に反する行為を行うことが出来ません。また、契約書の重要事項を契約者に理解できるように伝える義務もあります。

保障金が下りないのは契約内容に基づいたものであるため、契約違反ではなく加入者が保険の保障内容についてしっかり把握できていなかったからなのです。

トラブルを防ぐために加入者側も保険についてしっかりとチェックしておく必要があります。

何故トラブルになるのか?

「保障金が支払われなかった」といったトラブルの理由は加入者側が保険の保障内容について「覚えていない」、「把握できていない」からです。

  • 保険に加入してから数十年経っているため、契約時に確認した保障内を覚えていない場合
  • 保障内容が複雑すぎて理解できていないまま加入しているという場合

この2つが大きなトラブルの原因となります。

保険内容を覚えていない場合

20代の時に加入した医療保険の内容を40歳になってもしっかり覚えている人はほとんどいません

入院日額がどのくらいかということはわかっていても以下のような細かいことまでは把握できていないことが多いでしょう。

  • どんな病気の時に保障が受けられるのか
  • 対象外となる病気は何かといった

例えばその保険ではがんに対する保障がついていなかったとします。しかし契約の際に説明を受けていても20年以上経ってそのことを覚えている人はほとんどいないでしょう。

この保険内容覚えていないという問題は現在20代の方の両親世代に保険について聞いてみるとよくわかります。

実際に聞いてみると月々いくら払っているかは把握していても給付金に関してはほとんど分からない人が大半だと思います。

特に親世代の40~50代以上の方が加入している保険はネットが普及する前に身内や会社に来た販売員が勧める保険に加入してそのままになっている場合が多いです。よく保険内容を確認せず加入し、見直すことなく加入したままになっているという方がほとんどでしょう。

しかし現在はネットも普及しており個人がしっかり調べて自分に合った内容の保険を選べる時代になっています。何十年も経ってから「こんなはずじゃなかった」とならないように、しっかりと保険内容を把握してから加入することが大切です。

保険内容を把握できていない場合

こちらの理由も上記と同様になります。

身内や知り合いなどに勧められる:おおまかな給付金額と月々の掛け金だけを把握して加入をすることはトラブルの原因。

保険は月々の支払額でみるとそこまで高いものではないかもしれませんが、支払総額で考えると数百万以上となり非常に高い買い物となります。高額商品であるにも関わらず、内容をしっかり把握していないというのはおかしいですよね。

医療保険は支払い対象外の病気や手術についての記述が複雑でわかりにくい場合が多い

聞いたことがない病気の名前が書かれているため、きちんと読まずに飛ばしているという方も少なくはありません。

  • 保障される病気とそうでない病気はどんなものか
  • 入院時は通算何日まで給付金が貰えるのか
  • 保険料は上がらないか
  • 特約はどんなものをつけるべきか

上記のような細かい点もチェックして自分に必要な保障を選び、無駄なものを掛けないようにしなければなりません。

契約時に規約をしっかりと確認することも重要です。規約には「お支払いできない場合」といったように、給付金を受け取れない場合のことが書かれています。これをしっかりチェックしておけば「保障金がおりなかった」というトラブルになることはありません。

トラブルの具体例

ネットでは保障金がおりなかったというトラブルの経験談がよく見られます。中でもよく起きているトラブルの一例をご紹介します。

がん保険のトラブル

人間ドックを受検したら大腸ポリープが見つかりました。
1泊2日で内視鏡で切除しました。
組織検査をしたところ、5%以下の部分にごく初期の癌細胞が見つかりました。
医師の話によると、再発、転移の心配もないとのことでした。
がん保険に加入していた保険会社に問い合わせたら、対象外ということで給付が受けられませんでした。
それなのに、その保険に疾病特約をつけようとしたら断わられました。

違う保険会社なら医療保険に加入できますか?

この方の場合はがん保険に関するトラブルです。

  • 今のがん保険:初期のがんも保障対象のものがある
  • 昔のがん保険:初期のがんは対象外

今のがん保険でも一部の皮膚がん・保険に加入して90日以内にかかった乳がんは対象外としているなど、保険会社によっては対象外となるがんもあります。そのことを覚えていなかったり把握していなければ、トラブルが起きてしまうのです。

さらに一度がんになってしまっているため、今後新たにがん保険に加入することも難しくなってしまいます。がん保険の場合は、保障を受けようとしたが「対象外だと言われた」というトラブルが少なくありません。他にも似たようなトラブルの経験談がよく見られています。

手術給付金のトラブル

2008年に加入したオリックス生命保険の医療保険CUREの手術給付金の対象についてわかる方がいらっしゃいましたら教えてください。
今度脳動静脈奇形に対するガンマナイフの治療を受けるのですが、オリックス生命に電話で聞いたところ手術給付金の対象外と言われました。
他の保険会社では対象のところもあるようなので、確認のため質問させていただきました。
どなたかお分かりになる方教えてください。

こちらのトラブルは、受けることになった手術が対象外で保障金がおりなかったというものです。

手術の給付金には以下の2点があります。

  • 88種類方式:88種類手術を考えるもの
  • 公的医療保障対象方式:健康保険が適応される手術すべてが保障されるもの

88種類方式と公的医療保障対象方式どちらも1000種類前後の手術が対象となりますが、対象となる手術の種類が違っています。以下は例です。

  • CURE:88種類方式で脳動脈瘤奇形でのガンマナイフ治療は対象外
  • 新CURE:公的医療保障対象方式なので保障対象

公的医療保障方式であれば「健康保険が適応される手術なら保障の対象となる」ため、手術に関する保障内容が分かりやすくなっています。現在主流となっているのもこの方式です。

手術の保障内容は特に複雑で難しい医療用語や病気の名前が契約書に書かれていることも多く、明確に理解している方も少ないです。

公的医療保障対象方式のようにわかりやすい内容になっている保険を選んで、自分がどんな保障内容の保険に加入しているのか把握しておきましょう。

がん保険や手術給付金以外でも、保険についてしっかり理解していなかったためにトラブルが起きることは少なくありません。

病気やケガをしたとき、ある程度給付金のおりる病気・ケガかどうか自分で把握できていればトラブルを防ぐことができます。加入前にはしっかりと保障内容を把握しておくよう心がけておきましょう。

まとめ 保険でトラブルにならないためには?

保険業では消費者(利用者)を守るために法令で説明義務が定められています。

保険業法では、保険契約の内容のうち重要な事項について、書面により説明する等の義務が保険会社に課されている。

保険契約者が契約前に保険会社から重要事項説明書の交付を受けるのは、かかる義務の定めに基づいている。また、保険業法では、募集時に保険契約の契約条項のうち重要な事項を告げない行為などが禁じられており、そのような禁止行為に違反した者に対しては刑事罰が科せられることがあるとされている。

保険加入のコツ:判例に見る保険会社の説明義務|法と経済のジャーナル

そのため今の保険会社で対象外となる事象や掛け金、返戻金等の重要事項の説明をしないような会社はほとんどないはずです。

しかし中には始めから半ば騙そうとして契約を「あっせん」する業者も未だ少なからず存在します。

そういう業者に引っかからないようにするために保険会社や担当者の見極めがとても重要です。

業者を見極めるために注意したい点として、以下4点あります。

  1. 複雑でわかりにくい例外、対象外があるプランが多い会社
  2. 注意事項や条件よりも利点ばかり話す担当者
  3. 重要項目の理解チェックシート(意向確認書)の有無
  4. 別担当の二段階確認があるかどうか

1、2当てはまる保険会社では契約しないようにしましょう

3つ目重要項目の理解チェックシート(意向確認書)とは、説明を受けて最後に以下のような設問をするものです。

質問1.あなたは対象とならない例の説明を受け、理解できましたか?

質問2.掛け金についての説明を受け、理解することができましたか?

ここで担当者からちゃんと説明を受けていればスムーズにチェックを入れることができ、逆に重要事項を説明していなければチェックを入れることが出来ません。

意向確認書は2007年から導入が義務付けられていますが、悪質な担当者はこれをすっ飛ばしたり、「全部にチェックを入れてください」のような手口を行います

4つ目の別担当者の確認がある保険会社は優良です。

保険の営業は歩合制の場合が多く、担当者が独断で行う不正を場合があります。それを防ぐために担当者以外の人が再度確認をするわけです。

優良な保険会社は契約者とトラブルになりにくいシステムを作っています。

保険に加入する際はそういった優良保険会社で契約することをお勧めします。

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